近日，“瀚畅E堂，润物有声——慢阻肺解读点评”讨论会成功召开。该项目旨在为我国慢阻肺临床医生提供国内外慢阻肺领域前沿资讯与临床经验，最终惠及更多患者。会议邀请到同济大医院徐金富教授、上海交通大医院周敏教授、同济大医院梁硕教授在内的近10名教授解读《欧洲呼吸学会指南》，探讨中国慢阻肺患者更优化的治疗方案。

梁硕教授：解读《欧洲呼吸学会指南》，剖析ICS撤除可能获益

梁硕教授

医学博士、副教授、副主任医师

同济大学硕士研究生导师

医院呼吸与危重症医学科副主任

中国医师协会呼吸分会青年委员会委员

上海市医学会呼吸分会青年委员会委员

上海市药学会抗生素专委会委员

上海市医学会呼吸病学分会感染学组成员

全国卫生产业企业管理协会实验医学（药械质量监管）专家委员会委员

国家食品药品监督管理局核查中心评审专家

吸入性糖皮质激素（ICS）联合支气管扩张剂可降低部分慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者疾病恶化的频率，但长期使用可导致肺炎、骨质疏松等不良反应。欧洲呼吸学会（ERS）于年5月4号发布了慢性阻塞性肺疾病吸入性糖皮质激素撤药指南，该指南解答了“ICS在临床中是否真正能够撤除”这一疑问。

研究简介

该指南在检索数据库后，最终纳入COSMIC、WISDOM、INSTEAD、SUNSET四项研究，共纳入例患者（患者年龄≥40岁、有慢阻肺史、至少十年吸烟史、支气管扩张剂后FEV1/FVC比值小于0.70、排除有其他呼吸系统疾病、尤其是哮喘或长期吸氧治疗的患者），评估终点包括病情急性加重、住院频率记录、嗜酸性粒细胞计数。COSMIC研究的两组均先接受氟替卡松/沙美特罗3个月，然后随机分为沙美特罗/氟替卡松组或者沙美特罗治疗1年；INSTEAD研究旨在对比沙美特罗/丙酸氟替卡松，替换为茚达特罗后，肺功能改善的非劣效性；WISDOM研究探讨了支扩剂优化管理期间进行ICS撤药对疾病的影响；SUNSET研究旨在分析三联治疗vs.茚达特罗/格隆溴铵在肺功能改善方面的非劣效性。

研究结果

研究结果显示：①急性加重频率增加与ICS撤药无关。在6或12个月内,对中度或重度急性加重率的影响评估比率（每名患者每年）为1.05，ICS撤药和继续用药之间无显著差异；ICS撤药不影响首次中度或重度急性加重时间，风险比（HR）1.04；对于至少经历1次中度或重度急性加重的患者数无影响，优势比（OR）为0.84。

②ICS撤药对生活质量无显著影响。在4项研究中均进行了SGRQ，撤除和继续使用ICS两组之间的总平均差为-0.87，对生活质量无显著影响。

③ICS撤药的不良事件发生率无统计学意义。3项研究汇总分析中，ICS撤药和继续使用ICS发生不良事件之间无统计学差异，OR为0.94。WISDOM研究显示，撤除和继续使用ICS两组中因严重不良事件住院的比例相似，分别为21.8％和21.9％。

④ICS撤药对肺炎发生无统计学意义。3项研究含有适用于荟萃分析的肺炎数据，结果无统计学意义，OR为0.89；ICS撤药组的肺炎事件绝对数较低，比例为4.13％，ICS继续使用组为4.04％。未观察到ICS撤药的明显益处，可能原因是主要益处如降低肺炎风险，骨折或其他不良反应需要12个月以上随访；观察性研究显示ICS撤药后肺炎等不良事件的发生率明显降低。

⑤ICS撤药后，肺功能出现一定程度的下降。以WISDOM研究为例，在第18周时，与继续ICS治疗的患者相比，ICS撤药组患者的的FEV1降低了38ml，第52周时下降了43ml。鉴于患者入组时FEV1可达到ml，FEV1下降43ml只约占5%，且两组患者在呼吸困难等症状方面没有差异，提示ICS撤药虽可带来5%的FEV1下降，但并未引起相应症状，也未增加急性加重发生次数。

总之，ICS撤药对慢阻肺急性加重率无显著影响，也不会导致生活质量、不良事件发生率、肺炎发生率等的重要改变，提示该指南支持在适当患者中停用ICS的安全性。值得注意的是，有研究显示突然停用ICS和逐步停用ICS结果无显著差异，未出现病情突然恶化或肾上腺功能不全的报告，提示临床，大多数情况下，对于无明确适应症使用ICS的患者，可以无需等待，直接停用ICS。

指南推荐

对于无频繁急性加重史的慢阻肺患者，应考虑ICS撤药（有条件推荐，证据质量中等）。对于血液嗜酸性粒细胞计数≥/μl,有或没有频繁急性加重史的患者，不建议ICS撤药（强烈推荐，证据质量中等）。如果ICS撤药，则应使用一或两个LABD治疗（强烈建议，证据质量中等）。对患有慢阻肺且有频繁急性加重病史但嗜酸性粒细胞/μl的患者，由于缺乏证据，无法提出任何建议。ICS可以直接撤药，无需逐渐减量；建议撤药后监测急性加重频率，症状和肺功能；有些患者可能会因治疗的任何变化（包括ICS撤药）而急性加重；因此应进行持续密切监测。见下表。

精彩点评

在指南点评环节，与会专家就会议讲座的话题展开了深入交流。医院单琳医院叶永青主任都对该指南的临床实践指导作用给予了肯定，此外单主任还提到双支扩剂的上市为临床医生提供了更多的选择。医院青浦分院杜春玲教授谈到不少患者嗜酸性粒细胞计数并不高的临床实际情况，未来应深入探讨这类患者的治疗方案，同时还需注意的是嗜酸性粒细胞计数处于变化中，ICS撤药还需综合考虑临床情况、药物治疗反应和频繁加重情况。针对血液嗜酸性粒细胞计数这一指标，上海交通大医院过依主任提出未来应联合更多生物标记物来提高预测效率，通过客观量化的生物标志物衡量ICS是否撤药，从而发现真正的获益人群。

周敏教授：双支扩剂作为中国慢阻肺患者初始治疗方案的探讨

周敏教授

主任医师博士生导师

医院呼吸与危重医学科副主任

法国居里研究所博士后

中华医学会呼吸病分会青年委员及慢阻肺学组委员

中国医师协会呼吸分会慢阻肺委员会委员、政策委员会副主委

上海医学会呼吸病分会委员、慢阻肺学组副组长

上海市卫生系统“三八红旗手”

上海市“巾帼建功”标兵

在最新的GOLD指南中依旧维持推荐支扩剂为慢阻肺治疗的基石，这是基于患者特点、药物疗效、药物可及性的考量。国外慢阻肺患者多为轻中度患者，处方LAMA药物比例高，处方LAMA治疗较LABA/ICS医疗费用低，全面改善患者症状，因此LAMA被推荐为慢阻肺患者初始治疗用药。但我国慢阻肺患者多为重度/极重度患者，症状较欧美国家严重，年医疗费用负担重。此外，我国慢阻肺患者药物治疗不规范，依从性较差，47%的患者在感觉良好时会停止用药。GOLD指南是针对全球的推荐，各国应根据实际情况进行个体化治疗。

LABA/LAMA双支扩剂用于COPD患者的疗效已被证实优于单药，且具有良好的安全性和耐受性。基于循证医学证据，GOLD指南推荐症状严重患者接受双支扩剂联合治疗，同时，单药治疗仍出现急性加重时，推荐升级至双支扩或添加ICS治疗。具体来说，LABA/LAMA作为初始治疗或尽早使用可较LAMA改善肺功能、呼吸困难及生活质量，显著降低中重度慢阻肺患者轻、中或重度急性加重，降低中度/重度慢阻肺患者急救药物使用。LABA/LAMA双支扩剂方案具有经济疗效优势，且我国慢阻肺患者处方双支扩剂较单药治疗经济费用更低。

图2荟萃分析提示，LABA/LAMA较LAMA改善肺功能

由此可以得出，中国慢阻肺患者与国外患者情况有所不同，也许可将双支扩作为我国慢阻肺患者初始治疗方案。

专家讨论

上海交通大学医学院附医院熊维宁主任与上海交通大学医学院附医院任涛主任均指出，指南纳入的研究在欧洲患者中开展，欧洲环境相对较好，患者更易过敏，因此急性加重是相对较重要的指标因素。我国患者情况与欧洲患者有所不同，我国患者嗜酸性粒细胞计数/μL的比例较低，感染是重要因素之一。因此指南应用时需参考我国本土情况与实际的临床治疗情况，为我国患者制定更合理的个体化治疗策略。

小结

综上所述，ERS发布的慢性阻塞性肺疾病吸入性糖皮质激素撤药指南就慢阻肺患者的ICS撤除方案做出了重要更新，指南推荐无频繁急性加重史的慢阻肺患者可直接撤药，并进行持续密切监测。但需注意的是，该指南是基于来自欧洲多项研究的循证学证据，而我国慢阻肺患者的特点不同于欧美国家，因此借鉴指南需参考中国本土国情。此外，多项临床研究已证实LAMA/LABA联合治疗作为COPD的初始维持治疗可显著改善症状及生活质量。COPD患者已从双支扩剂方案中获益，其应用前景更加值得期待（梁硕教授、周敏教授审校）。

参考文献：

JamesD.etal.WithdrawalofInhaledCorticosteroidsinChronicObstructivePulmonaryDisease:AEuropeanRespiratorySocietyGuideline..

MCC号：OTH有效期-09-18，资料过期，视同作废。