“上头”的

类风湿关节炎

患者孙某，女，68岁，退休，因“反复全身多关节疼痛17年”于.02.28我科住院。

现病史：17年前患者无明显诱因出现双腕关节、双足趾指关节疼痛，外院诊断为“类风湿关节炎”，自行间断服用“强的松”治疗，症状反复，患者并未重视。6年前患者关节疼痛逐渐累及颈部、双肩关节、双腕关节、双膝关节，外院先后予以“正清风痛宁、火把花根片、云克，醋氯芬酸、帕夫林、艾拉莫得、益赛普”等治疗，症状有所缓解，但患者并未遵医嘱规律用药及随访，期间症状反复出现。5年前患者于我科就诊，出院嘱患者服用“甲强龙、艾拉莫得”治疗，但患者自行停药且并未随访。3月前，患者病情加重，伴肢体麻木，收治于我科。

既往史：6年前外院行胃镜检查提示胃溃疡，予以奥美拉唑抗酸治疗，平素感上腹胀、伴反酸、嗳气等不适；有骨质疏松5年，现未规律服药；4年前外院行内镜下直肠息肉切除术。有海鲜过敏史。余既往史无特殊。

个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊。

入院查体：右手拇指畸形，双侧MCP1、MCP2、双肩关节、双膝关节、双踝关节、左侧腕关节、颈后压痛，双腕关节活动受限。双手握力下降。未见明显关节肿胀。

入院相关检查：

：ESR：27mm/第一小时↑，C反应蛋白10.12mg/L。余血常规、大便常规、尿常规、肝肾功、凝血象、D-dimer、甲功、传染病筛查、T-spot、PPD未见明显异常。

：类风湿因子26.90IU/ml↑，抗角蛋白抗体阳性1:10↑，抗环瓜氨酸肽抗体.5RU/ml↑，抗突变型瓜氨酸波形蛋白.4U/ml↑。抗核抗体、抗核抗体谱、抗dsDNA、血管炎抗体谱、免疫球蛋白补体未见异常。

胸部CT：1.右肺中、上叶及左肺上叶炎症可能，并左肺上叶、右肺中叶部分支气管扩张。2.双肺散在实性及磨玻璃小结节。3.左肺下叶钙化灶。4.肺门及纵隔多发淋巴结显示，部分淋巴结钙化。颈椎CT：1.寰齿关节脱位（图1）。2.C3椎体向后I度滑脱。全脊柱MRI：1.寰枢关节炎性改变，齿突骨质破坏，骨块后移伴相应水平颈髓受压（图2）。2.C3/4、C6/7椎间盘突出，C5/6右侧椎间孔狭窄；C5/6椎间盘膨出。3.颈椎退行性改变，C3椎体稍向后移位。4.C3椎体下缘、T1/2椎体相对缘许莫氏结节形成。5.T1/2、T12/L1左侧神经根囊肿可能。6.T6椎体后缘、S4椎体血管瘤可能。7.L4/5椎间盘膨出。颈椎动力位、张口位X片：张口位示枢椎齿状突形态不规则，边缘毛糙，左侧寰齿间距、左侧寰枢关节间隙较对侧变窄，侧位及动力位示C3椎体稍向后移位（图3）。

心脏彩超：左室舒张功能减低。肌骨彩超：右手MCP2关节积液（1级），骨侵蚀（2级）、双踝关节跟骨后滑囊积液、左踝关节踇长屈肌腱腱鞘积液、右肩关节喙突下滑囊积液、右肩锁关节骨皮质不规则，关节间隙狭窄。骨密度：骨质疏松。电子胃镜：胃窦浅溃疡、慢性非萎缩性胃窦炎。甲状腺彩超、腹部彩超未见明显异常。

诊断：1.类风湿关节炎2.寰齿关节、寰枢关节脱位3.高位颈、脊髓受压4.双肺肺炎5.支气管扩张伴感染6.骨质疏松7.胃窦溃疡

治疗：由于患者寰枢椎不稳定，颈椎椎管、脊髓受压，若不手术治疗，病情进展可导致患者截瘫，故请骨科评估后转骨科进一步治疗。

图1：颈椎CT：寰齿关节脱位

图2：颈椎MRI：寰枢关节炎性改变，齿突骨质破坏，伴颈髓受压

图3：颈椎动力位：枢椎齿状突形态不规则，边缘毛糙，左侧寰齿间距、左侧寰枢关节间隙较对侧变窄、C3椎体稍向后移位。

讨论

RA是常见的风湿免疫性疾病之一，可导致骨质破坏、骨质疏松、关节强直等，外周小关节受累是其主要临床表现。而颈椎作为中轴结构，同样也可成为RA的靶器官，导致患者颈椎曲度改变、关节稳定性丧失出现颈髓受压、椎动脉损伤等。

文献报道，颈椎受累的患者占RA患者86%，程度轻重不一，男性更容易导致进展性颈椎受累，其次，约50%颈椎影像学改变的RA患者是无临床症状的[1]。因此，对于RA患者除需