作者：周晓林，段开亮

单位：浙江大学医院

因哮喘入院的患者中约有10%进入了重症监护室，2%的患者接受了气管插管，对于危重症哮喘患者的管理具有相当的挑战性。与此相关的并发症包括低氧血症、支气管痉挛加重、张力性气胸、动态肺过度充气、低血压、心律失常等。本文简述了重症哮喘患者的呼吸力学特征及机械通气策略。

呼吸力学特征

急性重症哮喘可引起呼吸力学的显著改变，其特征是呼气流量严重受限，从而导致过早的气道关闭、肺和胸壁动态恶性充气和高内源性PEEP。这些异常的呼吸方式可导致呼吸肌肉疲劳和危及生命的呼吸衰竭。在这种情况下实施机械通气时，我们主要担忧的是肺部恶性充气加重（引起气压伤）和血流动力学不稳定的风险。内源性PEEP急性重症哮喘的特点是肺部过度充气，在非常严重的情况下，呼气末肺容积的增加可达正常值的2倍，这主要是由两个因素引起：首先，由于机制不明的肺弹性回缩力异常降低，以及呼气时吸气肌持续努力产生的胸壁异常高的向外反冲力，导致呼气的驱动力降低。其次，由于气道口径严重缩小，气流阻力显著增加。这些特殊情况导致呼吸系统的时间常数明显增大，呼气时间明显延长，在达到静态平衡之前就开始吸气。因此，呼气末肺泡压仍为正值，这种现象称为内源性PEEP。

图1非均匀阻塞条件下正压机械通气期间潮气量的预期分布

内源性PEEP的水平和过度充气的程度与潮气量、呼吸系统的时间常数及呼气时间有关。由于支气管阻塞在解剖学上（由于分泌物、水肿、支气管痉挛）和动力学上（由于呼气时胸内正压对远端气道造成的外部压迫）分布不均，在急性严重哮喘期间，肺部是极不均匀的。从结构上看，哮喘患者的肺可以被描述为4个区域：A区代表没有支气管阻塞也没有过度充气的部分肺；B区中，气道在整个呼吸周期中完全被阻塞（黏液堵塞）；C区中，阻塞仅出现在呼气时，引起肺泡过度充气和高内源性PEEP；D区中，整个呼吸周期中存在气道部分阻塞，导致肺泡过度充气和内源性PEEP的程度低于C区。在这样一个以可变时间常数为特征的系统中，正压通气提供的大部分潮气量都进入了A区，A区代表了顺应性和气道阻力几乎正常的肺实质。由于这种正常区域仅占整个哮喘肺的一小部分，这些情况类似于用大潮气量过度扩张一个微小的正常肺（类似"婴儿肺"概念）。可能带来严重的后果，包括：①由于血液灌注转移到正常通气的肺区，导致通气血流比例分布异常；②增加了气压伤的风险；③静脉回流受阻，导致血流动力学受损、休克和心脏骤停。

机械通气策略

无创正压通气无创正压通气（NPPV）是治疗急性呼吸衰竭的常用方法。然而，支持NPPV用于急性重症哮喘患者的证据尚不清楚。部分针对成人和儿童的小型研究表明，NPPV可能通过改善呼吸肌肉做功，降低呼吸频率从而降低气管插管率。总的来说，NPPV的使用耐受性良好，不良事件较少。但必须密切


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