慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

1.诊断公式

慢性阻塞性肺疾病（COPD）=老年人（吸烟史）+长期咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查(FEV1/FVC70%+RV/TLC40%)。

2.诱因常有长期大量吸烟史，好发于秋、冬寒冷季节。

3.症状多表现为咳嗽、咳痰、喘息，往往连续2年或以上，每年症状持续超过3个月，可出现劳力性呼吸困难;晚期可并发慢性肺源性心脏病，出现呼吸衰竭和右心衰竭。

4.体征早期不明显，出现双下肺湿啰音或干啰音。后期可出现桶状胸及双肺叩诊过清音。急性加重时干、湿啰音可增加。出现肺心病时可表现为肺动脉高压和右心扩大体征。

5.鉴别诊断支气管哮喘;支气管扩张;肺结核;特发性肺纤维化。

6.进一步检查

①血常规。

②胸部X线检查。

③肺功能测定。

④动脉血气分析。

⑤胸部CT检查。

⑥痰培养和药敏试验。

⑦心电图检查。

7.治疗原则

（1）评估和监测疾病变化。

（2）减少诱发因素。

（3）稳定期处理∶戒烟，应用支气管扩张剂和（或）吸入糖皮质激素治疗，接种疫苗，氧疗等。

（4）急性加重期处理∶通畅气道、排痰、抗感染、氧疗，并发症的治疗。

病例分析

男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。

患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服"碱缓释片"等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅取半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史烟史40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。

查体∶T38.5℃，P次/分，R28次/分，BPmmHg。神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率次/分，心律齐，未闻及脏杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查∶血常规∶H14g/L，WBC13.5x/L，N，PLT×/L。动脉血气分析（鼻导管吸氧1Lmin）pH7.32PaCOmmHg,PaCOmmHg,HCO3~28mmol/L。

胸部X线片∶右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。

要求∶根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上

考试时间∶15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

1.右下肺肺炎

1分

2.慢性阻塞性肺疾病。

1.5分

3.Ⅱ型呼吸衰竭。

1.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

6分

1.右下肺肺炎

（1）发热;寒战、咳嗽、咳脓性痰。

0.5分

（2）查体∶右下肺湿性啰音。

0.5分

（3）血常规∶白细胞总数及中性粒细胞比例增加。

0.5分

（4）胸部X线片∶右下肺渗出性病变。

1分

2.慢性阻塞性肺疾病

（1）老年男性，长期大量吸烟史。

0.5分

（2）长期间断咳嗽、咳痰、呼吸困难。

1分

（3）查体∶双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音;胸部X线片∶双肺透亮度增高，膈肌低平。

提示肺气肿

1分

3.Ⅱ型呼吸衰竭∶动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。

1分

三、鉴别诊断

4分

1.支气管哮喘

1.5分

2.支气管扩张

1分

3.左心衰竭

1.5分

四、进一步检查

4分

1.肝功能、肾功能、血电解质。

1分

2.心电图，超声心动图

1分

3.痰病原菌培养及药敏试验。

1分

4.肺功能检查（治疗后）

1分

五、治疗原则

4分

1.休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。

1分

2.静脉滴注广谱抗生素

1分

3.使用支气管扩张剂，短期使用糖皮质激素

1.5分

4.必要时机械通气。

0.5分

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