随着胸腔镜技术的普及以及经验的积累，术中中转开胸的几率是越来越低。近日，在一例VATS左肺上叶癌根治术中，因术中肺动脉破裂出血而被迫中转开胸。术后，通过回顾分析手术的全过程，总结经验、汲取教训，为更加安全地开展腔镜手术做准备。

手术简介：

患者，男，73岁，因“间断性胸闷、胸痛月余”就诊。

胸部CT：左肺上叶尖后段支气管部分闭塞，并见支气管扩张，内有分泌物，周围见结节和斑片影，增强后未见异常强化信号影，左肺下叶支气管扩张；纵膈及左肺门可见稍大淋巴结。

支气管镜：左肺上叶尖后段管口可见新生物阻塞，病变质脆易出血，活检提示鳞癌。

术前检查：手术适应症明确，无禁忌症，拟行全麻下VATS左肺上叶癌根治术。术中采用单操作孔VATS左肺上叶癌根治术。探查发现，上下肺叶于肺裂间粘连较甚，断开粘连见肺裂发育良好。切开左肺门前方的纵隔胸膜解剖游离上肺静脉，见V1+2及V3c发出较早，遮挡了A1+2a+b和A3（共干），严重影响了A1+2a+b和A3的显露。向前下方牵拉肺组织，继续向上切开肺门上方的纵膈胸膜以及肺动静脉表面的血管鞘膜。由于牵拉过度，A1+2a+b和A3血管裂伤，压迫止血后，出血停止，仅有少量出血。切开叶间胸膜，解剖肺动脉叶间部，然后向前断开前斜裂，向后断开后斜裂。解剖过程中发现，前方上下叶支气管间有一团融合淋巴结，并与肺动脉叶间部、上下叶支气管、舌段动脉致密粘连。后方上肺的尖后段以及下肺背段与主动脉表面的胸膜粘连严重，锐性断开上述粘连。切闭上肺静脉，A1+2a+b和A3显露欠佳。为显露A1+2a+b和A3根部之上缘，再次将左肺上叶向前下方牵拉，钝锐结合显露A1+2a+b和A3根部的上缘。由于牵拉过度，吸引器推拨过程中，A1+2a+b和A3于根部撕裂，迅速中转开胸，术后统计出血约ml。

分析讨论：回顾手术全过程，分析中转开胸的原因。有客观原因，也有主观原因。

主观原因是中转的主要原因。客观原因主要是解剖学方面的原因，一是V1+2及V3c发出较早，严重影响了A1+2a+b和A3的显露，尽管沿V1+2及V3c表面向远端进行了充分的游离，但动脉分支仍然显露不佳；二是肺门淋巴结较多且与重要组织结构粘连较重。

主观原因是人为因素，主要表现在以下几个方面：一、切口位置偏前。左肺手术时，由于心脏的影响，切口偏前会严重影响镜手对手术视野的显露。二、术中，镜手未能与术者共进退，配合欠佳，其显露术野的技术有待提高。比如，切口位置偏前给后方术野的显露带来一定的困难，镜手可通过用力向后方牵拉镜身来加强显露后方的视野，在一定程度上可弥补切口偏前的不足。三、术者对肺组织的过度牵拉是造成大出血的重要因素。术中，镜手未能给术者一个良好的视野，术者只能通过用力牵拉肺组织来增强术野的显露，该操作极大程度增加了血管事件的风险。另外，此时血管鞘膜已经切开，失去鞘膜保护的肺动脉分支，因牵拉力度不当极易造成血管破裂出血。四、策略不当。切闭上肺静脉后，发现经前入路来解剖A1+2a+b和A3根部异常困难。此时，术者如果换一种策略来处理左上肺动脉各分支，可能就会规避大出血的风险。然而，术者执意按常规模式进行解剖游离，最终导致了血管事件的发生，被迫中转开胸。术中探查见，该患者左肺上叶动脉分支有：A4+5、A1+2a+b、A1+2c、A3且A1+2a+b和A3共干。术中发现经前入路不易将A1+2a+b和A3解剖出来后，改经肺裂入路来处理肺动脉各分支就极有可能避免中转开胸。理由：1.镜手显露该处术野较容易；2.术野显露良好，术者就不必过度牵拉肺组织来增强对术野的显露。

微创是外科手术的必然趋势，也是外科医生不断的追求！

图文：薛明强

编辑：穆倩倩

审核：杨蕊