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特别声明

一、气管内插管（ETT）

1、为什么要进行气管内插管？

（1）辅助通气。

（2）隔离气管以控制呼吸道。

（3）防止胃扩张。

（4）提供一个吸引的直接通路。

（5）给药路径。

2、ETT的正确位置。

（1）气管内插管通常使用有不透射线标志条的无侧孔大口径的导管（约1cm），管头通常为斜角形。

（2）患者的头部位于正中位置（即下颌骨的底部，位于C5~C6水平），此时气管插管管头距气管隆嵴3~5cm。

①大约为两锁骨内侧端到气管隆嵴的中间位置。

②理想的ETT的直径是气管宽度的1/2~2/3。

③若有充气气囊，应充满但不应扩张气管腔。

3、问题：在正位胸片上如何找到气管隆嵴？

答：（1）沿左右主支气管向上直至其与对侧主支气管汇合。95%的人气管隆嵴投影在T5、T6或Ｔ7椎体上。

（2）颈部前屈和后伸时会引起管头移动。

①颈部前屈能引起气管插管管头下移2cm，所以置管时管头应距气管隆嵴3~5cm。

②颈部后伸可引起气管插管管头上移2cm。

4、ETT的位置异常和并发症。

（1）最常见的位置异常为插管至右主支气管：由于右主支气管比左主支气管与气管长轴角度小，且右主支气管及中间段支气管较宽，相较于左侧，ETT的管头更易滑入右主支气管树。

①将导致肺不张（尤其是未充气的右肺上叶和左肺）。

②右主支气管插管还可导致右侧张力性气胸。

（2）误插入食管导致胃极度扩张。

（3）不应将管头放在喉部或咽部——管头应至少位于声带下3cm，否则将导致声带损伤或导致误吸。

二、气管切开插管

1、为什么要进行气管切开插管？

（1）喉或以上水平的气道阻塞。

（2）呼吸衰竭患者需长期气管插管（21天）。

（3）睡眠呼吸暂停的气道阻塞。

（4）肌肉麻痹引起的吞咽或呼吸困难。

2、气管切开插管的正确位置。

（1）管头应位于气管切开处和隆嵴之间的中间位置。相当于T3椎体水平。

（2）与ETT不同，气管切开插管管头的位置不受颈部前屈和后伸的影响。

（3）气管切开插管管径应约为气管宽度的2/3。

3、气管切开插管的位置异常和并发症。

（1）插入后立刻观察是否有气管穿孔的征象。

①纵隔气肿。

②气胸。

③皮下气肿。

（2）若气管切开插管有气囊，气囊应充气至刚好充盈但不扩张气管的程度。

（3）气管切开插管的长期并发症。

气管狭窄是进行气管切开插管后最常见的晚发并发症，可发生在切口处、气囊水平或导管管头处，最常发生于切口处。

三、中心静脉导管（CVC）

1、使用中心静脉导管的原因：

（1）作为不适合通过外周静脉注入的化疗药物和高渗液的静脉通路；

（2）测量中心静脉压；

（3）维持和监测血管内血容量。

2、CVC的正确放置位置

（1）CVC为无标志条的均匀不透光的细导管（直径约3mm）。

（2）通常通过锁骨下静脉或颈内静脉插入。颈内静脉汇入锁骨下静脉形成头臂静脉（无名静脉），再汇入上腔静脉。锁骨下静脉和头臂静脉的交汇处通常位于锁骨内侧端后方。

（3）CVC下行前应到达锁骨内侧端，CVC管头应位于第一肋前端内侧。

（4）导管应沿胸椎右缘向下走行，管头应位于上腔静脉内。

读者应能够识别心影的上腔静脉和右心房汇合处的凹陷（红色箭头处）。

（5）CVC导管的弯曲都应是平滑的，而不是锐利弯折。

3、CVC的位置异常及并发症。

（1）CVC位置异常更常发生在锁骨下路径。

（2）最常见的CVC位置异常是CVC管头进入了右心房或颈内静脉（通过锁骨下路径插入）。

位于右心房，可引起心律失常。

CVC位置异常时，所测得的中心静脉压读数可能不准确。

（3）CVC置入5%会发生气胸，锁骨下路径较颈内静脉路径常见。

（4）偶尔CVC可以穿透静脉位于血管外，导管的锐利弯折通常提示可能穿孔。

（5）有时可能不小心插入锁骨下动脉而非锁骨下静脉。

若血流是搏动的，且导管的走行和主动脉弓平行，或未沿胸椎右缘下降，应怀疑为动脉置管。

（6）两次或多次尝试插入CVC

置入CVC后，拍摄正位胸片。

若首次插入失败，再次尝试另一侧插入前，应拍摄胸片以免发生双侧气胸。

四、经外周静脉中心静脉导管（PICC）

1、使用PICC管的原因。

（1）长期的静脉通路（数月）。

（2）给药：如化疗药物或抗生素。

（3）反复静脉采血。

（4）由于PICC管较细，可插入肘前静脉。

2、PICC管的正确位置。

管头应位于上腔静脉内，也可位于腋静脉内。由于PICC管很细，在图像上可能很难观察到。

3、PICC管的位置异常及并发症。

（1）时间长了，管头可能发生位置异常。

（2）由于PICC导管管腔较小，可能发生导管内血栓形成。

五、肺动脉导管：漂浮导管

1、使用漂浮导管的原因。

（1）监测重症患者的血流动力学状态。

（2）帮助鉴别心源性与非心源性肺水肿。

2、漂浮导管的正确位置（也称为肺毛细血管楔压管）。

（1）漂浮导管与中心静脉导管外形相似，但长一些。

（2）通过锁骨下静脉或颈内静脉插入，管头漂浮进入右或左肺动脉的近端。

漂浮导管的管头距肺门不应超过2cm。

（3）只在测量压力时导管气囊暂时充气，过后放气。

3、漂浮导管的位置异常与并发症。

（1）少见严重并发症。

（2）最常见的严重并发症是由于导管或由导管引发的血栓造成肺动脉闭塞，引起肺梗死。

（3）外周置管可引起局部的局限的穿孔或形成假性动脉瘤，假性动脉瘤表现为重症监护患者在管头位置有实变或肿块，患者也可有咯血。

（4）应确定导管管头不位于肺动脉的远端分支内，因为异位会增加并发症发生的风险。

文章摘自《美国经典影像教程》第2版。