翻译：曾小康编辑：顾乔

摘要

急性呼吸窘迫综合征(Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)的特点是急性发作的非心源性肺水肿，伴双侧肺浸润并累及呼吸系统顺应性。该综合征的特点是难治性低氧血症。尽管它的最早描述可以追溯到20世纪70年代末，但最近提出了一个新的定义。然而，该定义仍然基于临床特征。在本综述中，将介绍该综合征的检查和病理生理学。ARDS的治疗方法包括肺保护性通气、俯卧位、神经肌肉阻滞、吸入血管舒张剂、皮质类固醇和肺复张策略。我们将强调应为患者提供呼吸和血流动力学支持的整体策略，以确保有足够的气体交换，促进肺的恢复，同时尽量减少呼吸机引起肺损伤的危险。为此，应考虑肺可复张性，以及通过监测跨肺压力或气道驱动压力来避免肺过度膨胀。在最严重的情况下，应考虑神经肌肉阻滞、俯卧位和体外生命维持(单独或联合)。

1.介绍

急性呼吸窘迫综合征(Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)的定义是在受到触发性损伤后出现急性低氧血症和双侧肺浸润；自从它第一次被描述，ARDS已被多次重新定义，以提高临床诊断的准确性。首次对这种综合症的已知描述可以追溯到年，当时莱纳克描述了致命的“特发性肺水肿”。后来，第一次和第二次世界大战提供了证据，证明有几个创伤性损伤可能最终发展成水肿性肺损伤，因此“休克肺”一词被用来描述这种情况。年，Ashbaugh和他的同事发表了12例患者在各种创伤后发生呼吸衰竭的病例系列，第一次系统地描述了这种情况。

目前，约5%的住院机械通气患者符合ARDS的诊断标准。至于临床表现的严重程度，只有25%的患者表现为轻度ARDS，其余75%表现为中度或重度。事实上，在过去的几十年里，ARDS的发病率一直在下降，这种变化主要是由于院内ARDS的减少，而社区获得性ARDS的发病率没有变化。而这一趋势可以部分地用下述情况来解释：减少胸部X线片和动脉血气分析的常规使用，因此可能导致某种程度的诊断不足，几项危重护理措施也可能促成了这一趋势。关键的促进措施包括及时复苏和使用抗菌药物、限制性输血策略、呼吸机护理集束化和广泛使用肺保护性通气。

2.定义

年，在关于ARDS的欧美共识会议(American-EuropeanConsensusConference,AECC)上，ARDS一词首次得到了一个共同的定义。事实上,由于一些关键问题的定义,重症监护医学的欧洲社会召集了一个国际专家小组在年在柏林,开发一个新定义的综合症,即ARDS的“柏林定义”(表1)。根据这一新的定义,ARDS是一种急性患者发生的急性弥漫性肺损伤,满足以下标准:(1)已知的临床损伤或新的/恶化的呼吸系统症状发生后1周内;（2）胸片的渗出，不能完全用积液、肺叶/肺塌陷或结节解释;(3)诊断呼吸衰竭，不能完全以心力衰竭或液体过负荷为解释的;(4)低氧血症;达到所定义的一个特定的阈值PaO2/吸氧浓度（氧合指数）的最低要求，且PEEP≥5cmH2O，因此识别三个类别的严重程度:轻度(mmHg氧合指数≤mmHg),中等(mmHg氧合指数≤mmHg),严重(氧合指数≤mmHg)。

事实上，柏林标准在死亡率预测能力(AUC0.)方面提供了少许但显著的改进。然而，这个定义仍然存在一些问题，更大的是缺乏一个敏感和特异性的生物标志物可以帮助临床诊断。事实上，即使目前正在研究这几种生物标记物，它们也没有被证明有足够的帮助用于临床。此外，呼气末正压的水平也可能极大地影响PaO2/FIO2值，从而掩盖急性呼吸窘迫综合征的严重程度，这应该反映潜在的肺损伤(肺水肿和可复张性)。最近，已经证明了与临床设定的较高呼气末正压相比，采用一个标准的相对低的呼气末正压（比如5cmH2O)评估急性呼吸窘迫综合征严重程度，可以更好地评估肺可复张性和肺水肿。最后，过高的静水压的作用也是一个主要的混淆因素，然而超声心动图或计算机断层扫描(CT)并不总是很容易识别这一点。

3.诊断性评价

ARDS常见危险因素有:肺炎、败血症、胃内容物吸入、外伤、胰腺炎、吸入损伤、烧伤、非心源性休克、药物过量、大量输血后急性肺损伤(TRALI)、溺水。对潜在病因的充分治疗是影响ARDS结局的关键性因素。毫无疑问,肺炎仍然是ARDS的主要病因，因此，第一步是快速识别引起感染的病原体，对任何潜在病原体进行微生物评估是第一步诊断工作。

表2显示了诊断中最常见的微生物。

社区获得性细菌性肺炎是导致ARDS的首要因素。另一方面，对于发生ARDS的机械通气或住院患者，应考虑院内细菌。事实上，最近的一项研究发现，从ARDS患者的呼吸道中分离出病毒的比率为36%，而其历史值仅为5%-10%，其中大多数为呼吸道病毒。由于病毒可引起肺炎和ARDS，建议的诊断技术是对支气管肺泡灌洗(BAL)样本进行实时PCR。HSV和CMV越来越被认为是ARDS的病因。此外，真菌和寄生虫，如肺囊虫、刚地弓形虫和烟曲霉，可能是免疫缺陷患者某些形式的ARDS的原因。及时识别是关键，因为特定的治疗可能会改变结果。

因此，管理ARDS患者的医生首先需要系统地调查潜在的感染病因，这种初步评估应包括:血液培养、嗜肺军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检测、肺炎支原体的血清学检测和肺炎衣原体和肺内微生物采样，最好使用气管镜实现。第一步是利用革兰氏染色进行细菌鉴定，下一步是利用PCR对呼吸道病毒进行识别。事实上，最近的一项研究调查了无任何可识别的危险因素的患病率为7.5%。在这种情况下，应进行BAL细胞学、CT扫描和免疫检查，寻找不太常见的病因。药物引起的呼吸衰竭或恶性病因也应如此考虑。最终，如果CT扫描和细胞学都不能帮助临床医生诊断，那么肺活检(OLB)应进行，以确定潜在的触发原因。OLB的另一个潜在作用是对纤维增生的组织学鉴定，一周后发生肺纤维化的部分患者应考虑使用皮质类固醇。正如前面所讨论的，在目前的临床实践中，只有很少的适应症进行OLB。图1显示了一种诊断急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病因的示意图。

肺部CT扫描也通常进行，以更好地了解潜在的病理生理改变和可能存在的隐藏诊断;典型的形态学类型有:固结区(密度均匀增加但没有血管和支气管的区域)、磨砂玻璃区(密度增加但仍可识别的血管)和正常通气区。合并区域通常位于肺的附属区域;有关肺重量的增加,由于肺部水肿的存在,所以增加叠加压力决定减少肺部气体体积和非通气区的发(图2)。此外,CT扫描用来评估肺可复张的程度,定义为之前损伤肺单位后肺泡压力的增加。通过这项技术，我们发现ARDS患者的肺可复张性变化很大，取值范围为肺总重量的0-70%，如图3所示。非膨胀性区域的存在决定了邻近肺区域的主要扩张，导致局部压力增加，从而起到“应激增高者”的作用。典型的肺ARDS表现为类似数量的强化和磨砂玻璃区，而肺外ARDS则表现为较多的磨砂玻璃区。CT扫描也可能有助于描述肺混浊的分布，在某些情况下，它可能有助于识别一个未被怀疑的气胸或帮助识别ARDS的原因。

图3肺CT扫描高(上面板)或低(下面板)肺复张潜力的例子。箭头所示为低气道压力(即气道压力)引起的形态学改变。

对空气、肺实质、胸壁和胸膜所产生的超声影像的研究可能对ARDS的诊断和治疗提供进一步的帮助;呼吸衰竭患者的主要表现是b线，定义为胸膜线产生的高回声混响中存在一个离散的垂直线。在一个肋间间隙中发现三条或多条b线被认为是不正常的，称为b型。肺间质累及与b型的存在有关，b型线更趋向于提示肺泡的损害，而不是肺外因素引起的。然而，双侧b型的存在不能区分ARDS和心源性肺水肿。事实上，在ARDS中，比心源性肺水肿更常见的是b型、C型(巩固型)和胸膜线异常的非均匀分布。有学者提出将胸部超声作为床边评估ARDS演变的工具。图4为肺部检查的不同超声表现;表3总结了心源性肺水肿和ARDS的超声表现。

4.病理生理改变

ARDS的主要特点是肺毛细血管通透性增加。由此引起的富蛋白液体在肺泡内的积聚，这是毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损的结果;导致细胞因子的释放，产生弥漫性肺泡损伤。由于肺由两种肺泡上皮细胞组成，I型细胞的损伤导致液体进入肺泡的增加和液体清除的减少;另一方面，II型细胞受损会导致表面活性剂的产生减少，从而导致顺应性降低和肺泡塌陷。在ARDS患者的肺中有几种异常，包括促炎性介质的转录，此外,内毒素的全身反应与环氧化酶-2基因表达的诱导有关。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的典型病理特征可分为三个重叠期:渗出期或炎性期、增生期和纤维化期。然而，其他变量，如发生院内肺炎或呼吸机诱导肺损伤(VILI)，可能会使这些序列复杂化。在72小时内，随着初始液体积累，II型肺泡细胞、成纤维细胞和新基质沉积的增殖量发生变化。发展成纤维化的患者肺顺应性进一步降低，气体交换恶化，死亡率升高;事实上，一些患者进展为纤维化而另一些进展为纤维化的原因并不完全清楚。同样，ARDS与随后发生的多器官功能衰竭之间的病理生理联系，往往是死亡的最终原因，也未被完全理解。

根据我们目前的知识，我们已经制定了肺保护性通气策略，以确保足够的氧合和二氧化碳清除，进一步最小化机械通气造成的损坏。随着时间的推移，VILI被认为是由于过度的应力、潮气量、驱动压力、呼吸速率和气体流量造成的。最近,一种理论假设，VILI的基本决定因素可能是过度的机械力作用于肺部的结果。如前所述，不适当的通气策略会加重最初的肺损伤，无论是由于肺通气的体积或压力过大而造成的过度压力，还是由于通气量过低而造成的过度压力PEEP水平可导致肺泡反复打开和关闭，从而加重促炎反应。目前仍在使用的框架是“婴儿肺”，最初由Gattinoni引入，它将ARDS患者的肺建模为一个充气的小肺;作者从呼吸系统顺应性与“婴儿肺”维度线性相关的考虑出发，认为ARDS肺不是“硬”肺，而是小肺，本质接近正常弹性。此外，俯卧位的密度重分布表明，“婴儿肺”为功能性而非解剖学概念。婴儿肺的大小决定了肺对VILI的易感性，因此婴儿肺越小，发生不安全机械通气的可能性越大。

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